Early Start

Formulario de admisión de Early Start

Para niños menores de 3 años. Las familias y los profesionales que hacen referencias pueden completarlo aquí y enviarlo a Stars.

Stars ofrece evaluaciones del desarrollo para todos los niños menores de 3 años como apoyo y recurso para que las familias conozcan el desarrollo de su hijo. Esto se hace en alianza con el San Andreas Regional Center.

Las evaluaciones del desarrollo de Early Start se ofrecen sin costo para las familias.

Envíe los formularios a: Stars Infant Program

Envíe el examen de niño sano más reciente y cualquier evaluación del desarrollo (ASQ, M-CHAT) por fax o correo electrónico.

Este formulario necesita JavaScript para enviarse. Por favor, llame o escriba a Stars:

(844) 700-9889 sarcintake@starsinfantprogram.com

Referencia

Información demográfica

Vive conObligatorio

Padre o madre

Padre o madre #2

Si el niño no vive en el hogar de los padres

Colocación actual

Médicos

Información de seguro y financiera

Información médica

Describa en detalle las prioridades de cada categoría.

¿Le han hecho al niño una evaluación de la audición?

Información del nacimiento

Alto riesgo

Para que lo completen los profesionales médicos. Marque todo lo que corresponda.

Factores de alto riesgo

Envíe el examen de niño sano más reciente y cualquier evaluación del desarrollo (ASQ, M-CHAT) por fax o correo electrónico.

Este formulario pregunta sobre un niño, la familia y la salud del niño. Mientras lo completa, sus respuestas permanecen solo en su navegador. No se guardan en su dispositivo, no se colocan en direcciones web y no se envían a ningún lugar hasta que usted decide enviar el formulario. Cuando lo envía, el formulario viaja por una conexión cifrada al sistema seguro de solicitudes que el proveedor de nuestro sitio web opera para Stars, donde el personal de Stars lo revisa.

En una emergencia médica, llame al 911. Para preguntas médicas urgentes, comuníquese con el médico de su hijo.

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